Rebecca (Alfred Hitchcock) kamera arkası Yas tablosu, bir değerin kaybı ya da kayıp tehdidi sonucunda ortaya çıkar. Yitirilen bu değer...
Yas tablosu, bir değerin kaybı ya da kayıp tehdidi sonucunda ortaya çıkar. Yitirilen bu değerlerle ilgili olan duyguların, yatırımların ve bağlantıların asılı kaldıkları boşluktan yeni bir değere yatırılma sürecinin gözlendiği bir süreç olma açısından kişi için önemli dinamik anlamlar taşır. Yitirilmeleriyle birlikte yas sürecini başlatan bu değerler somut düzeyde (insan, eşya, para gibi) olabileceği gibi soyut düzeyde de (düşünce, gelenek, alışkanlık gibi ) olabilir. (1). Bu yazıda bu değerlerin hepsi birden nesne olarak adlandırılacaktır. Kaybın yaşandığı andaki kişilik organizasyonunun düzeyi ile kaybı yaşayan kişinin yitirilen nesne ve hayatındaki diğer önemli nesnelerle ilişki kurma özellikleri, yas tablosunu biçimlendirir. Yani yas tablosu kişinin yalnız o andaki güncel durumu ile ilgili değildir. Boşlukta kalan duygular, bağlantılar ve yatırımların yeni bir nesneye mi, yoksa kaybı yaşayan kişinin kendisine mi yöneleceği sorusunun yanıtını belirleyen de yine aynı etkenlerdir (2).
Yitirilen nesne ile kurulmuş olan bağlar, kişinin gelişimsel dönemlerindeki nesne ilişkilerinin özellikleri ile renklenir, çünkü kişi yasını tuttuğu ve yitirmeden önce kendisi için önemli olan bu nesne ile ilişkilerini daha erken dönem nesne ilişkilerinden taşıdığı materyaller zemininde kurmuştur (3). Eğer daha erken dönemlerdeki nesne ilişkilerinde belirgin saplanmalar, engellenmeler ve duraksamalar varsa yas dönemi, güncel ilişkilere yansıyan bu sorunların tüm çıplaklığı ile yas çalışması bağlamında kolayca ele alınarak düzeltilebileceği bir çalışmaya zemin hazırlayabilir. Yitirilen nesne aracılığıyla geçmişteki nesne ilişkilerinin ele alınıp işlenmesi, kişilerarası ilişkilerde yaşanan zorlukların temelinde yatan ve başka bir dönemde daha zor ulaşabileceğimiz önemli çatışmalara bizi kısa yoldan ulaştırarak, nesne reprezantasyonlarının ve self reprezantasyonlarının daha sağlıklı biçimde düzenlenebilmesine olanak sağlar(3).
Freud, hem yas tutma, hem de depresyonda kayıp insana(ya da şeye) bağlı kalmak için yapılan narsisistik özdeşimi tanımlamıştır (2). Kayıptan sonra girilen bu narsisistik özdeşim süreci, yitirilen nesne ile daha önce kurulmuş olan ilişkilerin içeriklerinin, kaybı yaşayan kimsenin içindeki yitirilmiş kişinin reprezantasyonuna yatırıldığı bir süreçtir ve oldukça dinamik bir dönem olarak gözlenir. Bu özdeşim ve yatırım sürecinin süresi, yitirilmiş nesne ile kurulmuş olan ilişkilerdeki ambivalansın ve bağımlılığın düzeyi ile belirlenir. Yitirilen nesneyle ilişkilerde ne kadar çok ambivalans varsa, benlik algısında düşmenin ön planda olduğu ve normal yas sürecine ek olarak çeşitli psikiyatrik semptomların klinik tabloya eklendiği, patolojik yas reaksiyonu olarak adlandırılan (4) tablonun, kayıptan sonra görülme olasılığı da o kadar fazladır. Bu dönemin önemli bir özelliği yitirilen nesnenin anılarıyla olan yoğun uğraşın dış dünyaya yönelik ilgi eksikliğine yol açmasıdır (1).
Yitirilen nesne ile kurulmuş olan ilişkide ambivalans ve bağımlılık ön plandaysa kayıp nesnenin süregelen reprezantasyonu abartılı bir görünüm kazanır (1). Bunda kayıp yaşanmadan önce ayrışma – bireyselleşme sürecinin tam olarak yaşanamamış olmasının da önemi büyüktür. Ambivalan zeminde sevmek, yitirilen kişiyi içinde korumak ya da saklamak, nefret etmek ise yitirilen kişiyi yok etmek anlamına gelir. Bağımlı ilişkiden dolayı, kayıptan önceki dönemde de self ve nesne reprezantasyonları birbirinin içine girmiş durumdadır. Yitirilen nesnenin reprezantasyonundan narsisistik özdeşim yoluyla gelen yüklü duyguların introjeksiyonu her iki nesnenin reprezantasyonlarının birbirine daha da karışmasına yol açar. Bu karmaşa doğru orantılı olarak gerçeği değerlendirmede bozulmayla kendisini gösterir. Bu nedenle yas döneminde nörotik depresyondan psikoza kadar geniş bir yelpazede klinik görünümlerle karşılaşabiliriz.
Daha önce yitirilen nesneye yatırılmış olan ancak şimdi yas sürecinde olan kişinin içinde olan abartılı sevgi,çeşitli savunmalarla korunmaya,abartılı nefret de çeşitli savunmalarla yok edilmeye çalışılır (1). Duygusal yükü ağır olan bu introjekt ile sürekli uğraşma durumu değişik yoğunluktaki obsesif ruminasyonlar biçiminde gözlenebilir.
Yas çalışması, kişinin self reprezantasyonları ile yitirilen nesnenin reprezantasyonlarını sağlıklı olarak ayırmaya yönelik olarak introjektin özümsenmesini amaçlar ve son hedef ise çeşitli düzeylerde bozulmus olan gerçeği değerlendirme işlevinin düzeltilmesidir. Bu süreç aynı zamanda yas sürecindeki kişinin iç dünyasında entegrasyon yapabilmesine de olanak verir.
Olgu 1
Otuz altı yaşında, ortaokul mezunu, ev hanımı, iki çocuklu hasta sekiz ay önce babasını yitirmesinin ardından uykusuzluk, genel bir dağınıklık, davranışlarında tutarsızlık, para harcamada kontrolsüzlük, telaş hali, ani ve kontrolü dışında gelen ağlama nöbetleri nedeniyle son altı aydır kullanılan antidepresan ve antipsikotik ilaç tedavilerinin sonuç vermemesi ve bir kez hospitalizasyondan yarar görmemesi üzerine kliniğimize başvurdu.
Hastanın klinik gözleminde kendisine bakımının bozuk olduğu, çevresindekilerle ilişki kurmakta zorlandığı ve hiçbir etkinliğe katılamadığı görülüyordu. Genellikle dalgın ve düşünceli idi ama psikiyatrik görüşmelerde kayıplarla ilgili spontan ve oldukça akıcı konştuğu gözleniyordu.
Hasta sekiz yıl önce o sırada ilişkisinin oldukça kötü olduğu eşini yitirmişti. Eşinin içkiye ve kadınlara düşkünlüğünü bilerek evlenmişti ve son dört yıldır bu gergin evliliği ayrı odalarda yatarak sürdürüyorlardı. Ayrı odalarda yattıkları için ölümünü geç farketmişti ve bu yüzden eşinin ölümüyle ilgili olarak kendisini suçluyordu. Eşinin öldüğü gün yaptıkları şiddetli kavgada hasta eşine bağırarak ölmesini istediğini söylemişti ve arkasından gelen ölüm ise bu fantazinin somutlaşmasına yol açmıştı. Eşinin ölümünden sonra babası hastanın geçimini sağlamayı kabul etmeyince hasta kayınpederinin koruması altına girmişti. Fakat evin geçimini sağlama gerekçesi ile eve gidip gelen kayınpederinin kendisine cinsel tacizde bulunması ve hastanın bu durumu saklamak zorunda kalması sonucunda kendisine bakmadığı için hasta babası-na yoğun bir öfke duymaya başlamıştı. Bu duygular içinde babasın yitiren hastanın kendisini suçlaması pekişmişti.
Tedavide yeniden gündemlenen nesne kayıpları ile ilgili yaşantılarda suçluluk duygusunun ele alınması yeterli oldu. Bu hastanın erken nesne ilişkilerine bakıldığında kocasının ölüm anına dek nesne ilişkilerinin kalıcı olduğu, ilişkilerde sürekliliğin korunmuş olduğu ama bu ilişkilerde bağımlılığın ve hastanın kendi verdiği kararların sonucunda ortaya çıkan durumlardan ötürü çevresini suçlayıcı tutumunun belirgin olduğu görülüyordu. Hastanın büyüdüğü aile , geçimini büyük bir çiftlikten sağlayan , maddi olarak rahat, paternal merkezli ve kalabalık bir aileydi. Baba ve ailedeki önemli erkeklerin beğenisini kazanmak için hasta çocukluk ve gençliğinde sürekli olarak kızkardeşleri ve ailenin diğer kadınları ile yarış içine girmişti. Babası ile olan ilişkisi, sevginin elde edilmesi ve bağımlılıktaki özellikler açısından preödipal dönem özelliklerini taşıtordu ve evliliğe de sanki ödipal çatışmalara ve babasına bağımlılığına bir acting-out tarzında olmustu. Hastanın kişilik gelişimi incelendiğinde bir sonraki olguya göre göreceli olarak daha ödipal dönem özelliklerine uygun olarak bütünleşmiş kendilik ve nesne reprezantasyonlarının olduğu görülüyordu. İd, ego ve süperego belirgin ruhsal yapılar olarak tümleşip esas savunma işlevi olarak bastırma yarılmanın yerine geçtiği için bu hasta gerçek depresyonda görüldüğü kadar ağır derecede suçluluk duygusu yaşıyordu.
Hastanın patolojik yas tablosunu birinci kayıptan sonra değil de ikinci kayıptan sonra yaşamasının nedeni, baba ile sağlıklı olarak yaşanamamış ayrışma – bireyselleşme sürecinin getirdiği duygusal olarak çok yüklü nesne reprezantasyonuyla baş edebilmek için hastanın pregenital döneme regrasyonuna bağlıydı. Hasta bu regresyon nedeniyle ilk kayıptan sonra yaygın olarak kullanma olanağını bulduğu bastırma savunmasını kullanamaz duruma gelmiş ve yarılma daha ön plana çıkmıştı. Yarılma, klinik görünüme atipik psikoz belirtileriyle yansımıştı ve bu nedenle hastaya antipsikotik tedavi de verilmişti.
Olgu 2
Kırk iki yaşında, kadın, ortaokul mezunu, memur, evli ve dört çocuklu hasta, iki yıl önce annesini yitirmesinin arkasından günde üç – dört kez bayılma, ilişkilerinde kontrol edemediği bir öfke, midesinde sallanan bir yumruk hissetme, çevresindeki insanların tutumlarıyla ilgili referansiyel algılama, rüyasında gördüğü olayların ertesi gün gerçekleşeceğine inanmak ve evliya olduğunu düşünmek, evde bir metre boyunda kara çarşaflı bir kadının yürüdüğünü görmek ve kapı gıcırtısı biçiminde sesler duymak gibi belirti ve yakınmalarıyla kliniğimize yatırıldı. Hastanın bayılma yakınması ilk kez annesi ile tartışmasının arkasından olmuştu ve babasının ölümü ile sıklığı yılda bir-iki kezden ayda birkaç bayılmaya çıkmıştı. Kliniğimizde de gözlenen bayılma konversif nitelikte idi ve EEG bulgusu saptanmadı.
Son bir yıldır uygulanan karbamazepin, haloperidol ve çeşitli antidepresan tedaviler sonuç vermemişti. Bu hasta ailesinin üç kızının üçüncüsü idi ve ailede tüm çocukların kız olmasından dolayı oluşan düş kırıklığı sürekli gündemde kalmıştı. Bu düş kırıklığının ardından doğurduğu son çocuğa bakamayan anne, hastayı doğumundan yedi yaşına dek ayrı bir şehirde yaşayan hastanın anneannesine bırakmıştı. Anne-anne hastayı, yanında kaldığı sürece sürekli olarak, anne ve babasının kız olduğundan dolayı kendisini terkettikleri yönünde işlemişti. Yedi yaşında anne ve babasının evine dönen hastaya babası, bir yandan sevgisinin karşılığında ondan erkek gibi giyinip davranmasını beklediğini hep vurgulamış, diğer yandan da hastanın saçları zor yıkanıyor gerekçesiyle kızı 14 yaşına gelinceye dek banyoya birlikte girmişti. Hastanın 14 yaşında saçlarını dibinden kazıtarak tepkisini göstermesi ile banyoya babanın girmesi son bulmuştu. Babasının zoru ile evlenmiş ve dört erkek çocuk dünyaya getirmişti. Hasta, iyi çocuk olma çabası karşısında babası tarafından sürekli itildiğini ve annesi tarafından da sürekli kıskanıldığını hissetmişti. Ölümünden önceki son günlerinde geçmişte yaptıklarından ötürü annesi kendisini affetmesini istemiş ancak hasta annesinin yalvarmalarına karşın onu affetmemişti. Hasta için önemli olan bu iki nesnenin kayıplarından sonra ilkel savunmalar ve yarılma ile birlikte grandiöz self öne çıkmıştı ve projeksiyon, day-dreaming gibi savunmalar da yetersiz kaldığında anksiyete ile başa çıkmak için konversif disosyasyonlar gerekebiliyordu.
Bu olguda da yedi yaş öncesinde anneannenin telkinleriyle anne-babasına karşı olumsuz duyguların pekişmesi yoluyla çözülemeyen ödipal dönem, pregenital özelliklerle renklenmişti. Bu olgunun kişilik yapı taşlarını oluşturan nesne ilişkileri önceki olguya göre kesintili ve nesnelerle selfin kendi içlerinde entegrasyonlarını zorlaştırıcı öğeler taşıyordu. Entegrasyon eksikliği nedeniyle bu hastada borderline kişilik organizasyonunun özellikleri olan ayrışmamış self ve nesne reprezantasyonları yanında iyi-kötü ayırımı sürmekteydi. Bu durum süperegonun oluşmasını ve sağlıklı işlev görmesini engellediğinden dolayı hasta suçluluk duygusu yaşamıyordu. Hasta halen içe alma – yansıtma bağlantılarını kullanmakta olduğu için içe almış olduğu kötü imajları hızla dışa vurmaktaydı ve böylece paranoid bir tablo ön plana çıkmıştı.
İyi ve kötünün ayrı tutulup iyilerin şişirilerek kötüleri örtme gereksinimi de kendisini evliya hissetmek biçiminde bir grandiöz self oluşumuna yol açmıştı. Hasta, annesinin ölümünden sonra görmeye başladığı bir metre boyundaki kara çarşaflı ka-dın görüntüsünün, tedavi sürecinin sonlarında aslında annesinin ruhu olduğunu ve artık ruhun evden gitmiş olması gerektiği için o görüntüyü bir daha görmeyeceğini söylemişti. Bu görüntü, sanki ölümünden önce annesine hissettiği nefreti birşeyin üzerinde tutma gereksinimini gideren ve Volkan'ın tanımlamış olduğu bir linking fantazi(5) olma özelliğini taşımaktaydı.
Birinci olguda olduğu gibi bu olguda da patolojik yas tablosu tam anlamıyla ikinci kayıptan sonra ortaya çıkmıştır. Bunun nedeni, ilk kayıptan sonra sağlıklı olarak yaşanmamış olan yas sürecinin ikinci kayıpla agreve olması yanında her iki olguda da yitirilen ikinci nesneye hastaların ambivalan duygularının belirgin biçimde fazla olmasıdır. Ambivalansın kayıptan önce yaşanan olaylar nedeniyle ilkel dönemlerle kıyaslanacak derecede öne çıkması her iki olguda da yas sürecinin normal gidişinden çıkarak komplike olmasına ve patolojik yas reaksiyonu oluşmasına yol açmıştır. İlk hasta da baba ile, ikinci hastada anne ile kurulmuş olan ilişkiler erken dönem nesne ilişkilerinin özelliklerini taşıdıklarından dolayı temel güven-güvensizlikçatışması ayrışma – bireyselleşme bağlamında bu ilişkilerin temel sorununu oluşturuyordu.
Bu iki olguda görüldüğü gibi patolojik yas tablosu kişilik organizasyonunun gelişim düzeyiyle ve geçmişteki nesne ilişkilerinin nitelikleriyle biçimlenmektedir. Her iki olguda yas çalışması sürecinde ambivalans ve bağımlılık gibi çeşilatli nedenler-le bütünleştirilemedikleri kendilik ve nesne reprezantasyonlarına yitirilen nesne üzerinden çalışılarak ulaşma olanağına kavuştular. Bütünlüğün sağlanması sonrasında kazanılan gerçeği değerlendirme işlevi her iki olguda da kendisini çarpıcı bir biçimin-de antipsikotik tedaviye gerek göstermeden atipik psikotik tablonun ortadan kalkması ile gösterdi. Bu iki olgu bize özellikle atipik psikoz tablosu gösteren hastalarda patolojik yas reaksiyonunun dikkatle araştırılması gerektiğini göstermiştir. Patolojik yas reaksiyonunun ayrımının yapılarak yeniden yaslandırma çalışmasının başlatılması hem zaman, hem de maddi olarak önemli kayıpları önlemenin yanında hastaları sağlığına kavuşturabilmenin de tek yolu olarak görünmektedir.
Mutluhan İzmir
Kaynaklar
Çevik A, Volkan VD:Depresyonun Psikodinamik Etyolojisi. Depresyon Monografları Serisi. Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 3: 109 – 122, 1993.
Freud S. (1917): Mourning and Melancholia. Standart Edition,Hogart Press London, 14 : 237 – 258, 1957.
Volkan Vd: Primitive Internalized Object Relations. A Clinical Study of Schizophrenic, Borderline and Narsisistic Patients. International Universities Press, New York, 1976.
Volkan VD: The linking objects of pathological mourners. Archives of General Psychiatry 27: 215 – 221, 1972.
Volkan VD: Linking Objects and Linking Phenomena: A study of the Forms, Symptoms,Metapsychology and Therapy of Complicated Mourning. International Universities, New York, 1981
